Abordaje terapéutico de la Esclerosis Lateral Amiotrófica

La  Esclerosis  Lateral  Amiotrófica  (ELA)  es  una  enfermedad degenerativa  progresiva  del  sistema  nervioso  central.  Afecta  a  las  neuronas  motoras  del  tronco  del  encéfalo,  corteza  cerebral  y  médula espinal. Se caracteriza por una parálisis muscular que se va extendiendo desde un punto de afectación inicial hacia regiones adyacentes, y así de forma continuada, afectando la movilidad, el habla, la deglución o la respiración; sin embargo, la movilidad ocular, la sensibilidad cutánea y el control de los esfínteres se mantienen intactos, así como las funciones mentales en la mayor parte de los casos.

La ELA es la tercera enfermedad neurodegenerativa en incidencia, tras la demencia y la enfermedad de Parkinson. La  edad  media  de  inicio  de  la  ELA  se  encuentra  entre  los  58-66  años, con un pico de incidencia a los 70-75 años y una disminución en  edades  superiores.  Los casos de ELA con origen hereditario presentan un inicio a edades más tempranas, unos 10 años antes en muchas ocasiones. En general, la incidencia en hombres es ligeramente superior a la de las mujeres.

Su prevalencia oscila entre 2 a 5 casos por 100.000 habitantes, y se estima que en el mundo tan solo hay medio millón de personas con esta enfermedad, considerándose una enfermedad rara. Sin embargo, a pesar del reducido número de casos, la ELA es considerada como la enfermedad de motoneurona más frecuente en el adulto, y también la más grave.  En España presenta una prevalencia de 8 casos por 100.000 habitantes, probablemente  debido  a  la  mayor  esperanza  de  vida  de  nuestro  país.  Con  estos  datos,  se  estima  que  en  España  existen  en  este  momento unas 4.000 personas afectadas.

Tratamiento farmacológico específico

Riluzol es el único medicamento aprobado y comercializado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios en España para el tratamiento de la ELA, que ha demostrado, de manera moderada, prolongar la vida o el tiempo hasta la instauración de ventilación mecánica; sin embargo, no hay evidencias de que el riluzol tenga un efecto favorable sobre la función motora, la función pulmonar, las fasciculaciones, la fuerza muscular o los síntomas motores.

En Europa, la EMA aprobó en 2014 la distribución de riluzol, bajo la marca Rilutek® y la presentación de comprimidos de 50 mg. Para cuando la vía oral está comprometida, se encuentra disponible la solución oral de riluzol: Teglutik®. Recientemente se ha aprobado la administración del Teglutik® por sonda de alimentación enteral. Esta formulación facilita la toma del medicamento a todos los pacientes con ELA. Por su galénica, está adaptado a cualquier etapa de la enfermedad, teniendo en cuenta que el paciente con ELA presenta aspiraciones y penetraciones desde el inicio debidas a la afectación deglutoria. La suspensión oral permite tratar de forma segura y con la dosis adecuada a estos pacientes asegurando la adherencia al tratamiento y evitando la manipulación de comprimidos. Tanto los comprimidos como la solución oral son medicamentos de dispensación hospitalaria que el paciente o los cuidadores deben recoger en la farmacia de pacientes externos.

El mecanismo de acción del riluzol no está bien dilucidado pero se cree que actúa a nivel del sistema neurológico, principalmente y según la dosis, evitando la excesiva activación de las neuronas motoras por el efecto aumentado del glutamato, provocando además la inactivación de los canales de sodio dependientes de voltaje. El fármaco no parece ser especialmente tóxico, siendo raros los efectos adversos graves. No obstante, algunos efectos adversos que pueden aparecer con frecuencia superior al 10% son astenia, náuseas y una elevación de los niveles de transaminasas. Dicha elevación ocurre habitualmente a partir de los 3 meses de tratamiento pero suele ser transitoria, disminuyendo paulatinamente sin necesidad de suspender el tratamiento en la mayoría de los casos. Con menor frecuencia (1-10%) pueden aparecer diarrea, dolor abdominal, vómitos, cefalea, mareos, parestesia, somnolencia y dolor.

Tratamiento sintomático y otras medidas de soporte

Está enfocado a paliar los síntomas y a preservar durante el mayor tiempo posible la funcionalidad cotidiana del paciente. La mayoría de estos fármacos son prescritos por su indicación habitual ya que salvo excepciones, no hay estudios específicos de ellos para su indicación en ELA.

• Amitriptilina, atropina, toxina botulínica o incluso radioterapia de las glándulas salivares para la sialorrea (exceso de salivación).
• Mucolíticos como la guaifenesina o la N-acetilcisteína, o broncodilatadores como el bromuro de ipratropio o la teofilina para facilitar la expectoración.
• AINES y analgésicos menores hasta concluir con los opiáceos, para los dolores en las fases avanzadas de la enfermedad provocados por calambres, contracturas musculares, atrofia muscular o espasticidad.
• En el tratamiento de los calambres se recomienda realizar estiramientos, así como masajes, mantener el músculo afectado caliente y estirarlo hasta que el dolor se alivie.  Si es necesario introducir fármacos, se recomienda el uso de sulfato de quinina como fármaco de elección. Si no fuera efectivo o bien tolerado otras opciones son: baclofeno, tizanidina, gabapentina o dantroleno.
• La fisioterapia es el mejor tratamiento para enfrentarse a la espasticidad en la ELA. Otras intervenciones son: hidroterapia, calor, frío, ultrasonidos o electro-estimulación. Cuando estas terapias no son efectivas, el fármaco de referencia es el baclofeno oral, aunque en administración intratecal es más eficaz en términos de control del dolor y mejora de la calidad de vida de los pacientes. Como alternativa al baclofeno oral también se han utilizado tizanidina, gabapentina, memantina, dantroleno, tetrazepam y diazepam.
• En el tratamiento de la depresión se utilizan: amitriptilina, inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS: fluoxetina, paroxetina, escitalopram, citalopram) o mirtazapina a las dosis habituales.
• El insomnio suele ser frecuente en los pacientes con ELA, especialmente durante la última fase de la enfermedad y puede ser originado por diferentes causas (depresión, calambres, dolor, etc.). Genera un considerable malestar y empeora el cansancio y la debilidad. Como tratamiento sintomático se recomienda: amitriptilina, mirtazapina o zolpidem.
• Para la fatiga se obtienen buenos resultados con el uso de modafilino.
• Aunque la ELA no afecta a la inervación intestinal, la inmovilidad y el tratamiento farmacológico de otros síntomas (opiáceos, amitriptilina, etc.) pueden causar estreñimiento. Por ello, están indicadas medidas dietéticas tales como aumentar la ingesta de líquidos y fibra. En las fases más avanzadas puede requerirse el uso de laxantes estimulantes del peristaltismo (senósidos, bisacodilo), osmóticos (lactulosa, lactitol) o de acción local (supositorios de glicerina, enemas, etc.).
• Los cuadros de reflujo gastroesofágico por afectación diafragmática a nivel del esfínter esofágico inferior, pueden provocar a parte de las molestias propias del cuadro, disnea nocturna o dar lugar a una aspiración pulmonar del contenido gástrico. El tratamiento incluye medidas posturales, fármacos procinéticos (metoclopramida) y antisecretores gástricos (omeprazol).
• Los pacientes con ELA presentan mayor riesgo de trombosis venosa profunda (TVP), hecho que se correlaciona con un mayor grado de inmovilidad y problemas respiratorios, pero es independiente de la edad del paciente. En primer lugar se recomiendan medidas no farmacológicas como la elevación de las piernas o el uso de medias compresivas; pero si aparece la TVP se tratará con anticoagulantes orales.